原创2017-05-08王强肿瘤资讯编译:王强来源:肿瘤资讯美国泌尿学会(AUA)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)、泌尿肿瘤学会(SUO)联合制定了膀胱肌层浸润、无转移尿路上皮癌的循证治疗指南,并提前在线发表于The Journal of Urology。预计2017年美国新发膀胱癌79,030例,死亡16,870例。约25%的新确诊患者为肌层浸润性病变,这一比例相比10年前而言并无改变。吸烟仍是膀胱癌最常见、最重要的危险因素,估计促进了50%的膀胱肿瘤发生。其他已证实的危险因素还有致癌物(如芳香胺、多环芳烃、氯代烃)的职业性暴露、因其他恶性病变行盆腔放疗、血吸虫感染、遗传易感性。近期,美国泌尿学会(AUA)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)、泌尿肿瘤学会(SUO)联合制定了膀胱肌层浸润、无转移尿路上皮癌的循证治疗指南,并提前在线发表于The Journal of Urology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。患者首诊评估及会诊1.治疗前,应充分了解病史并详细体检,包括经尿道切除膀胱肿瘤时麻醉状态下检查有无浸润。(临床原则)2.肌层浸润膀胱癌(MIBC)治疗前,应进行全面分期评估,包括胸部影像检查、腹部及盆腔横断面影像检查,无禁忌症时应行增强影像检查。实验室检查则应包括全套生化检查(全血计数、肝功能、碱性磷酸酶、肾功能)。(临床原则)3.如果考虑有不同的组织学亚型(如微乳头状、巢状、浆细胞样、神经内分泌分化、肉瘤样分化、广泛鳞状或腺样分化)、或肌层侵犯并不明确,则应由有经验的泌尿专科病理医师评估患者的病理资料。(临床原则)4.对于新确诊的肌层浸润性膀胱癌,应根据患者并发症及肿瘤情况考虑并制定治疗方案。应对患者进行多学科、全面评估。(临床原则)5.治疗前,临床医师应与患者就治疗并发症、治疗对生活质量的影响(如对性欲、性功能、生育、肠道功能紊乱、代谢等的影响)进行沟通。(临床原则)新辅助/辅助化疗6.适合进行根治性膀胱切除的患者术前应在多学科会诊后进行顺铂方案的新辅助化疗。(强烈建议,证据等级B)7.对于临床可切除的cT2-T4aN0期膀胱癌,不应进行卡铂方案的新辅助化疗。不适合进行顺铂方案新辅助化疗的患者应着手进行局部治疗。(专家组意见)8.应在患者完成新辅助化疗并恢复后,尽可能早的进行根治性膀胱切除术。(专家组意见)9.未进行顺铂方案新辅助化疗、且膀胱切除术中病变并未局限于膀胱(即pT3/T4、和/或N+)者,合适时应在术后进行顺铂方案的辅助化疗。(中等程度建议;证据等级C)根治性膀胱切除术10.双侧盆腔淋巴结肿大、但适合手术的可切除、非转移性(M0)肌层浸润膀胱癌患者,应进行根治性膀胱切除术。(强烈建议;证据等级B)11.标准的根治性膀胱切除术,男性患者应切除膀胱、前列腺、精囊腺;女性患者则应切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢及阴道前壁。(临床原则)12.病变局限于器官内、且无膀胱颈、尿道、(男性)前列腺受累的患者,临床医师应考虑到、并与患者讨论保留性功能的问题。(中等程度建议;证据等级C)尿流改道术13.行根治性膀胱切除术的患者,应与之讨论回肠代膀胱、可控性尿流改道、原位新膀胱等全部方案。(临床原则)14.原位尿流改道的患者,临床医师必须确定尿道切缘阴性。(临床原则)围手术期管理15.临床医师应尽力将患者的围手术期体能状态调整至最佳。(专家组意见)16.根治性膀胱切除患者围手术期应给予药物预防血栓栓塞。(强烈建议;证据等级B)17.根治性膀胱切除患者,如无禁忌症则应通过μ阿片受体拮抗剂治疗以促进胃肠道恢复。(强烈建议;证据等级B)18.出院前,应对患者进行尿路改道护理方面的详细指导。(临床原则)盆腔淋巴结清扫19.实施根治目的的手术方案时,必须进行双侧盆腔淋巴结清扫。(强烈建议;证据等级B)20.双侧盆腔淋巴结清扫时,临床医师应至少切除髂内、髂外、闭孔淋巴结(标准的淋巴结清扫术)。(临床原则)保留膀胱的手术方案患者选择21.期望保留膀胱的新确诊非转移性肌层浸润膀胱癌患者、膀胱切除会有显著并发症而不适合该手术的患者,如果从临床角度考虑适合保留膀胱,则应进行保留膀胱的治疗。(临床原则)22.考虑保留膀胱的患者,应经尿道最大程度的切除膀胱肿瘤,并评估有无多灶性病变及原位癌。(强烈建议;证据等级C)经尿道最大程度的切除膀胱肿瘤、膀胱部分切除23.从医疗角度认为适合、并自愿进行根治性膀胱切除的肌层浸润性膀胱癌患者不可选择膀胱部分切除、经尿道最大程度的切除膀胱肿瘤作为主要的治疗方案。(中等程度建议;证据等级C)放疗24.肌层浸润性膀胱癌患者不能单独应用放疗作为治疗方案。(强烈建议;证据等级C)多种保留膀胱的治疗方案25.拟进行多种保留膀胱治疗的肌层浸润性膀胱癌患者,应经尿道最大程度的切除膀胱肿瘤、化疗、外照射放疗,并定期进行膀胱镜复查。(强烈建议;证据等级B)26.放疗增敏剂方案应包括顺铂或5-Fu及丝裂霉素C。(强烈建议;证据等级B)27.保留膀胱的治疗完成后,应通过CT、膀胱镜及尿液细胞学定期随访。(强烈建议;证据等级C)保留膀胱的治疗失败28.从医学角度适合进行保留膀胱的治疗,但治疗后有肿瘤残余、或肌层浸润性病变复发的患者,应进行根治性膀胱切除及双侧盆腔淋巴结清扫。(强烈建议;证据等级C)29.保留膀胱的治疗后具有非肌层浸润性膀胱癌复发的患者,应进行局部治疗如经尿道膀胱肿瘤切除并灌注化疗,或根治性膀胱切除并双侧盆腔淋巴结清扫。(中等程度建议;证据等级C)患者预后及随访影像随访30.每6-12个月一次通过CT或磁共振进行胸部检查及腹部、盆腔横断面检查、持续2-3年,后每年一次。(专家组意见)实验室检查及尿液检查31.肌层浸润性膀胱癌治疗后,应每3-6个月一次进行实验室检查,持续2-3年,后每年一次。(专家组意见)32.根治性膀胱切除术后保留尿道的患者,临床医师应检测有无尿道残端复发。(专家组意见)患者预后33.临床医生应与患者讨论如何面对膀胱癌的确诊、相关治疗,并建议患者可以考虑参与到癌症义工组织、或考虑接受个别咨询。(专家组意见)34.临床医师应鼓励膀胱癌患者采取健康生活方式,如戒烟、运动、健康饮食,以改善长期健康及生活质量。(专家组意见)不同组织学亚型35.确诊有不同组织学亚型的患者,临床医师应考虑该亚型是否具有独特的临床特点、从而需根据膀胱癌标准评估及管理作出相应改变。(专家组意见)
2015-05-04医学界肿瘤频道作者:北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤科盛锡楠郭军来源:“北京大学肿瘤医院”微信号近日NCCN发布了膀胱癌2015年第1版指南,新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新,本文将对该指南内科治疗部分进行解读,以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南,使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗对于肌层侵犯的膀胱癌患者,化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益,尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗,结果显示新辅助化疗提高中位生存(77 vs 46个月),并且显著降低了病灶残留率,同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效,以及GC方案与传统MVAC方案等效,因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC(DDMVAC)方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于肾功能不全的患者,NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中,这样的患者不推荐进行新辅助化疗。对于保留膀胱的患者,电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏,具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案,推荐证据为2B级。而对于膀胱癌的术后辅助化疗,由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究,相应的一些临床研究结论存在冲突,现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变,且无淋巴结转移的膀胱癌患者,其复发风险较低,不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上,或淋巴结转移的患者,由于其高危复发,已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30%的死亡率,因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗,通常建议术后辅助化疗,推荐证据为2B级。二、转移性膀胱癌的治疗对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗,应采取化疗为主的综合治疗,既往常用方案为MVAC方案,但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后,新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究,结果显示两组客观有效率分别为49%与46%,长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月,中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月,均无显著差异,证实GC方案与标准MVAC方案等效,而耐受性方面,GC方案明显优于MVAC方案。而另外一项用于比较剂量密集MVAC方案与标准MVAC方案的Ⅲ期临床研究,中位随访7.3年,生存率分别为24.6%与13.2%,且剂量密集MVAC方案的耐受性更佳。基于两项随机对照临床研究,NCCN指南将剂量密集MVAC方案与GC方案作为1类证据推荐用于不能手术或转移性膀胱癌的一线化疗。对于肾功不全的患者,吉西他滨联合卡铂,以及甲氨蝶呤联合卡铂及长春碱两方案的客观有效率可达到42%与30%,因此对于肾功能不全患者,NCCN指南认为卡铂可以替代顺铂。而紫杉醇也是一项针对膀胱癌有效的化疗药物,紫杉醇联合顺铂、紫杉醇联合吉西他滨也在Ⅰ/Ⅱ期临床研究中得到疗效验证。而紫杉醇联合顺铂与吉西他滨的三药联合方案(PCG),一项Ⅲ期随机对照临床研究(ECORT30987)比较了对于转移性尿路上皮癌是否优于GC方案,结果显示客观有效率分别为55.5%与43.6%,中位总生存时间分别为15.8与12.7个月,中位PFS时间为8.3与7.6个月,均未获得显著性差异,不良反应方面三药治疗组中性粒细胞减少发生率明显高于GC方案,因此NCCN指南专家委员会认为患者从PCG方案治疗中获益有限,未予以推荐。但亚组分析原发病灶来源于膀胱的转移性尿路上皮患者PCG治疗组中位OS显著优于GC治疗组(15.9 vs 11.9个月),因此PCG方案对于部分患者仍然有可能获益。尽管未获得NCCN指南推荐,但基于该试验,不含顺铂的上述方案,也就是紫杉醇联合吉西他滨可作为肾功能不全或合并其他并发症患者的一线治疗推荐,推荐级别为2B级。对于转移性膀胱癌的二线治疗,尚未标准治疗推荐,NCCN指南强烈推荐患者参加相应临床研究。实际临床工作中,如果没有相应临床研究,可以根据一线方案用药情况,选择单药多西他赛、紫杉醇或吉西他滨等单药方案作为二线用药,但二线化疗疗效有限,仍需要探索更为有效的治疗方案。三、非尿路上皮来源膀胱癌的治疗膀胱癌的病理类型主要为尿路上皮癌,但仍有少量非尿路上皮癌病理类型,包括腺癌以及鳞癌。这些患者的治疗应根据病理进行,多学科综合治疗,仍然以手术为主,放疗是重要的治疗组成部分,而化疗实践偏少,尚无标准推荐。四、总结基于目前国内泌尿肿瘤专业现状,膀胱癌的内科治疗在国内仍需要进一步规范,学习指南,在临床实践中应用指南,让膀胱癌患者得到规范化治疗,从而总体获益。
根治性膀胱切除术(RC)是治疗膀胱癌的重要手段之一。但是多年来,接受 RC 的患者预后未见较大幅度的改善。近年来,由于对高危 T1 期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人的应用,使得 RC 患者看到一丝曙光。荷兰的 Witjes 教授对 2015 年 RC 以及辅助化疗 / 新辅助化疗的研究进展作了言简意赅的综述,发表在近期 Nature Reviews Urology 上。论题一:何时行 RC,何种术式更佳?对于非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的患者,哪些患者需要尽早行 RC,而不是电切和膀胱灌注,是困扰泌尿外科医师的一大问题。有研究表明,由 NMIBC 进展成肌层浸润性膀胱癌(MIBC)者,肿瘤特异性死亡率(CSM)是那些初诊时即为 MIBC 的患者的 2 倍。因此,早期识别 NMIBC 中的高危患者,将是泌尿外科接下来的研究重点。今年有学者回顾性的分析总结了影响 T1NMIBC 患者预后的诸多因素。研究发现:癌肿在黏膜下层的浸润深度是疾病进展和 CSM 的重要指标。此外,存在原位癌、已有淋巴血管浸润、未使用卡介苗、肿瘤越大、年龄越大,也都提示着更差的预后。这一结果启示:是否可以对拥有高危预后因素的患者及早行 RC 治疗?假定患者已决定接受 RC,那么问题来了,是选用传统的金标准—开放下根治性膀胱切除术(ORC),还是新兴的机器人辅助下的根治性膀胱切除术(RARC)呢?2015 年有两篇重要的文章提到了这点。Novara 教授等系统评价了这两种术式后发现,尽管 RARC 的手术时间要比 ORC 长 1~2 小时,但失血量更少,住院天数短 1~1.5 天,而且低级别并发症少于 ORC 。然而,由于该系统评价纳入的文献质量欠佳,Witjes 教授认为从这些文献获得的证据水平也不高。Bochner 教授等进行的一项类似的 RCT 结果则更令人信服。在该研究中,60 名患者行 RARC,58 名患者予以 ORC。接受两种术式的患者在术后 90 天内并发症并无差异,但 RARC 组失血量比 ORC 更少。然而,由于 RARC 手术本身的花费更高,在一定程度上降低了该术式的优势。基于上述结论,Witjes 教授指出,抛开经济因素,RARC 或能超越 ORC。但他同时强调,不管是 RARC 还是 ORC,一名外科医师拥有的丰富的临床经验和娴熟的手术技巧,才是真正能让患者获益的关键。论题二:辅助化疗 / 新辅助化疗在接受 RC 患者中的使用情况和疗效为尽可能降低病情耽误,通常泌尿科医师倾向于优先行 RC,而不是新辅助化疗。但根据 Reardon 教授等统计的数据,2006~2010 年间在围手术期使用化疗的患者增加了 40%,尤以新辅助化疗为主。Svatek 教授等称,新辅助化疗能使已行 RC 的高危 MIBC 患者(T ≥ 3 或者 N+)获益,5 年生存率可达 32.8%。至于何种新辅助化疗方案更优,有研究提示 MAVC(甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂)和 GC(吉西他滨和顺铂)两种方案并无差别。Sternberg 教授等发表的一篇文章,比较了 RC 术后立刻行辅助化疗(141 例)和延迟行辅助化疗(143 例)两组的生存情况。经过 5.2~8.7 年的随访,立刻行辅助化疗组的 5 年疾病无进展(PFS)率明显优于延迟组(47.6% 比 31.8%)。研究同时还发现骨髓抑制等毒副反应发生率在延迟组也更高。这都与目前指南里及早行辅助化疗能改善患者预后的意见一致。最后,Witjes 教授总结道,今年关于 RC 以及围手术期化疗研究进展的每一小步,都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待明年这个时候,能有更多新的突破,为膀胱癌患者带来福音。编辑:费肥肥本文来自丁香园。
随着现代科技的不断发展,新技术给医学也带来新的革命性的变化。近年来,微创手术不断被推广,在腹腔镜手术越来越普及的同时,机器人的加入更让泌尿外科波澜又起。去年9月,上海交通大学医学院附属仁济医院引入了沪上第一台第三代达芬奇机器人SI系统,同时也宣告我科全膀胱切除手术正式步入了机器人手术时代。自2015年3月以来,在陈海戈副主任医师的带领下,机器人辅助下的全膀胱切除术在我科大力开展,使这一新技术造福了更多的患者。传统的膀胱根治手术切口大,出血多,伤口暴露时间长,病人恢复较慢。而机器人手术则可通过放大10倍的三维成像系统做到更加精确的切割、缝合等操作,减少术中出血,对病人的创伤大大减少,且在术后并发症发生率等方面较传统开放手术显著减少,因此机器人手术术后恢复明显加快。设备层面上,机器人手术的优势不仅仅是手术切口小,更重要的是它可以比“开大刀”手术切除的更彻底。为什么机器人手术不需要大切口暴露?这是因为机器人的微型摄像头充当了手术医生的眼睛,可以“无死角”地对腹盆腔进行探查,摄像头还具有放大作用,最高可放大10倍左右,使手术视野更加开阔清晰,可有效减少手术中的盲目操作,避免不良损伤,尤其对于全膀胱切除患者需要进行髂血管和盆腔淋巴结清扫,机器人的高清晰摄像头能够帮助主刀医生更精准的清扫淋巴结,从而使患者获益。技术层面上,机器人手术要求医生具有更好的、更高水平的手术技巧,用更小的手术切口完成更精确的手术操作。熟练的医生进行机器人手术时,虽然医生的手并不能伸入患者体内,但却能够像开腹手术一样灵巧,精确地处理各种病变,主刀医生操控的机器人“手术刀”能够实现360°无死角的操作,能够使术中分离、暴露、切割、止血、缝合都变得更加细致,从而使“切除范围”“干净程度”远远超过传统开腹手术的水平。机器人微创手术的疗效也已经在大型研究中得到了肯定。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科目前是国家临床重点专科,211工程重点建设学科,其在泌尿系肿瘤诊治,尤其在膀胱癌诊治方面,具有悠久的历史和自身的特色。早在上世纪50年代,我院泌尿科就完成了国内第一例膀胱癌全膀胱切除术,并且在国内最早开展回肠代膀胱术、尿粪分流术等一系列膀胱癌治疗新术式。目前达芬奇机器人辅助全膀胱切除术在我科大力开展,正是展现了外科与先进技术的无缝对接,并由此进一步提高治疗水平,实现“一切为了患者”的科室服务理念。
膀胱癌在我国是泌尿系统最常见的肿瘤,无论其发病率还是死亡率都是占据第一位。膀胱癌在美国是第二大泌尿生殖系统恶性肿瘤,2009年,大约有70980人被临床医生诊断为膀胱癌,其中男性52810人,女性18170人,每年大约有l万多人死于膀胱癌[1]。膀胱癌的发生是一个多因素、多步骤的过程。膀胱癌的易感因素主要可分为三方面,一是化学物和环境暴露,如芳香胺、苯胺染料、亚硝酸盐和硝酸盐、丙烯醛、煤炭和砷,但最重要的环境因素是吸烟;二是慢性刺激,如长期留置导尿,血吸虫感染、慢性感染、盆腔照射等;三是遗传因素[2]。随着膀胱癌人群的分析增多,这些易感因素对膀胱癌的影响逐渐被报道,本文就当前已知的关于膀胱癌的易感因素做一简单介绍。吸烟 在过去的50多年中,关于吸烟和膀胱癌之间的关系已进行了大量的研究,多次病例对照研究和前瞻性研究都已证实吸烟是膀胱癌重要的易感因素。有研究表明吸烟的人群患膀胱癌的风险是不吸烟者的2.5倍,大约50%的男性膀胱癌患者和35%女性膀胱癌患者可归因于吸烟[3]。膀胱癌的危险度随着每日吸烟量的增加、吸烟年限的延长和烟雾吸人深度的增加而明显增加,开始吸烟年龄越小危险性越大,并随着吸烟年限、每日吸烟支数、吸烟深度的增加而增加,随戒烟年限的增加而减小[4]。而其他几种吸烟形式与膀胱癌的关系证据不足,吸雪茄、用烟斗吸烟、被动吸烟可能会增加膀胱癌的危险性[5]。但是已发表的研究对于发生膀胱癌的危险性与戒烟时间关系的看法并不都一致。戒烟可以减缓肿瘤发生发展的过程,但长期戒烟是否可使患膀胱癌危险降低到不吸烟的水平尚存在争议,但膀胱癌危险度在戒烟数年后显著降低[6]。据估测在美国所有癌症死者中如果能及早停止吸烟,将有3O万的人免遭癌症致死。职业 很多工业化学致癌物比如2-萘胺,4-胺基联苯, 4-硝基联苯, 联苯胺,苯胺染料, 煤灰, 含氯脂肪族化合物等都被认为与膀胱癌的发生有关[7、8]。这些致癌物的作用往往是隐性的,需要很长时间才表现出来,有时甚至需要30至50年。而职业性接触这些化学致癌物是主要的途径,因此长期接触这类物质的工种,如染料、皮革、橡胶、纺织、建筑、油漆工、卡车司机等,膀胱癌的发生率较高。Yasunaga[9]等的研究显示这些职业性膀胱癌患者中P53基因的突变与非职业偶发膀胱癌患者P53基因的突变明显不同。性别 在排除吸烟、高危职业等的影响后仍可发现男性膀胱癌的发病率远高于女性,大约是女性的3-4倍。一般认为,吸烟、痛风等危险因素可部分解释男性膀胱癌高于女性的原因,但目前仍没有合理的理论来解释这一现象。先前认为环境暴露和接触工业化学物是造成男女发病率差异的原因,最近一些研究认为这可能与性激素及其受体有关[10]。近年来,有关膀胱癌并前列腺增生的研究较多,考虑前列腺增生引起尿潴留,使尿液中的致癌物浓缩并增加了与膀胱黏膜接触时间,也可使男性膀胱癌发生率高于女性。虽然男性的发病率高于女性,但是死亡率的差异并不如发病率那么明显,而且女性比男性更容易发生多病灶、更大、更高级别的膀胱癌,发生转移的机会也要高于男性[11]。年龄 年龄是膀胱癌发生的一个重要的独立易感因素,虽然,膀胱癌可以发生于任何年龄阶段,但一般在7O岁以后膀胱癌患病率急剧上升,85岁后达到高峰,有资料表明在美国65-70之间的人群膀胱癌的发病率为33/10万人,而85岁以后就达到了296/10万人[11]。患者年龄>65岁的死亡概率是<65岁的15倍[12]。目前的理论认为随着年龄的增长,患者接触环境和工作中的致癌物的机率和接触时间同样增加,这使年老者更加容易诱发膀胱癌的发生,并且年老者自身的抵抗力和修复能力都较年轻者有所下降,这样更加重了他们患膀胱癌的风险。慢性感染 腺性膀胱炎在临床上多被认为是膀胱癌的癌前病变,其转化为膀胱癌的过程十分复杂,是多因素综合作用的结果。但有研究表明腺性膀胱炎患者伴有膀胱粘膜长期慢性的局部刺激,如长期慢性感染、膀胱结石以及尿路梗阻等,发生膀胱癌变的可能性大大增加[13]。膀胱结石被认为是膀胱癌发生的高危因素,这是由于膀胱结石长期的机械刺激,可以诱导肿瘤的发生但目前并没有明确的证据表明膀胱结石与膀胱癌的关系。液体摄入量 Braver和Colleagues[14]比较了不同人群的液体摄入量的差异与膀胱癌发生的关系,发现液体摄入总量与膀胱癌危险性有负相关。其机制可能为液体摄入减少,导致尿液浓缩、排尿次数减少,使膀胱上皮对尿液中的致癌物质的暴露时间增加,促进了膀胱癌的发生,该假设已得到动物实验的证实。但相反的意见认为摄取过量液体,尤其用氯处理过的自来水或由自来水加工的饮料,能增加患膀胱癌的危险性,并指出,大量摄取液体可使膀胱扩张,从而使接触化学致癌物质的膀胱表面积增大。国内也有人报道饮水氯消毒可能是膀胱癌的危险因素。饮食结构 近年来,有关饮食对肿瘤的影响越来越受到人们的关注。目前一项来自Silberstein和Parsons[15]的研究显示,肉类、脂肪、咖啡、茶能明显增加膀胱癌发生的风险,十字花科的蔬菜、胡萝卜、水果等能够降低发生膀胱癌的可能,而维生素A、C、E、胡萝卜素、硒元素等可能有助于降低膀胱癌发生的风险,但仍需进一步研究。血吸虫感染 血吸虫感染与膀胱癌之间的关系早就为人们所知,主要是鳞癌的发生增加。在埃及和中东的一些地区血吸虫病很流行,膀胱癌在成人所患癌症中排居首位。目前主流的观点认为血吸虫感染能引起P53基因发生突变,导致膀胱癌的发生,曾有报道称血吸虫性膀胱癌的患者中P53基因突变率高达96%。染发剂 多个队列和病例对照研究发现对染发剂有职业暴露的理发师、染发师中患膀胱癌的危险增加,并且认为工作10年以上的人群发生膀胱癌的风险要远高于不足10年的人群[16]。Andrew[17]等根据几个大样本的病例对照和队列研究结果,没有发现个人使用染发剂与膀胱癌的关系,但通过控制混杂因素后,回归分析显示染发剂使用与膀胱癌有关。他们还进一步发现女性使用染发剂会提高膀胱癌危险,而男性则不会,可能是女性更易使芳香胺类活化。药物 与膀胱癌关系比较明确的药物是非那西汀,现已停用。患者皆为用药过量所致,其致癌作用可能为4-乙烯氨苯,其化学结构近似已知的尿路上皮致癌物。最近韩国的一项研究认为,环磷酰胺与膀胱癌的发生有明确关系,使用环磷酰胺治疗SLE的女性患者,膀胱癌的发病率明显增高[18]。Monach和Arnold[19]的报道也同样认为长期服用环磷酰胺会增加膀胱癌的发病。曾有报道称苯巴比妥可以降低吸烟者膀胱癌的发病率,认为可能是肝脏在苯巴比妥的代谢中产生了某种诱导酶,参与了膀胱致癌物,如氨基联苯和萘胺等的解毒作用[20、21]。但2003年Castelao的一篇研究表明服用苯巴比妥的普通人群,他们的膀胱癌发病率并没有明显的下降[22]。家族遗传 绝大数膀胱癌的遗传性病因没有流行病学依据,有报道认为膀胱癌有家族性聚集倾向,祖辈中有患膀胱癌的人群,患病率会比其他人高。
问1:膀胱癌常见么?膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤,国外膀胱癌的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌,居第2位;在国内则占首位,且近年有增加之势。问2:膀胱癌的高危人群有哪些?① 年龄超过50岁的男性。② 长期吸烟者。③ 长期接触致癌物质的职业人员(如染料、皮革、橡胶、油漆等)。④ 有膀胱结石,长期留置导尿病史者。上海仁济医院泌尿科薄隽杰问3:膀胱癌有什么症状?可以通过什么样的方法进行检测呢?答:膀胱癌最早出现的症状,往往就是肿瘤破溃产生的血尿。一旦有血尿的时候,尤其是50岁以上的人,需要引起高度重视。引起患者耽误治疗膀胱癌的主要原因是症状是无痛性的,没有别的不舒服,而且这种出血往往是自限性的。患者有可能出现一次或者两次就不尿血尿了,有的时候甚至隔几个月或者几年才出现第二次血尿,往往不被人重视,以为尿一次血并没有什么特别,等到经常不断的尿血的时候才到医院就诊,这个时候往往都是中晚期了。除此之外,检测膀胱癌目前还可以通过查尿里面有没有红血球;还可以通过一些比较特殊的,如看尿液里面有没有脱落的癌细胞,若发现尿液里面有脱落的癌细胞,也可以诊断膀胱癌。但是查尿脱落癌细胞的检查一般是有针对性的一些检查。比如高危人群,或者是有血尿的人群,因为尿脱落癌细胞对早期膀胱癌的检出率并不是很高。也可通过B超、CT等检查来发现膀胱肿瘤,当然最主要的是要通过膀胱镜检查和肿瘤组织活检来诊断膀胱癌。问4:膀胱癌患者该如何治疗?答:早期发现的膀胱癌,一般不需要把整个膀胱切除,可以通过电切、电烧或者激光治疗,绝大部分是可以保住膀胱的。但是对那些晚期的膀胱癌,多数需要把整个膀胱都切除,切除膀胱后一部分患者会将排尿的通道改到其他的通路上,生活上可能会有一些不方便。问5:膀胱癌手术成功率有多高?答:任何手术都是有风险的,但是在设施完善、设备精良的泌尿科诊治中心,膀胱癌手术的风险、死亡率、手术以后出并发症的比例已得到很好的控制。膀胱癌的手术死亡率低于1%,并发症可能会造成一些出血或者是感染,这些都是普通手术同样存在的风险。所以患者和患者家属应该正确对待这些问题,有一些并发症跟疾病有关,有的跟人体特殊的状况有关。问6:膀胱癌手术以后,如果两年内没有复发是不是就不会复发了?答:膀胱癌手术后复发一般多在两年之内出现,但并不是说两年以后就不会再复发。一旦患有膀胱癌,即使没有复发,两三年以后也应该每年到医院至少做一次体检。如果能早期发现问题,还可以保留器官。问7:膀胱癌转移最先会转移到哪里?答:膀胱癌病理类型不大一样,最常见的是膀胱移行细胞癌,现在叫膀胱尿路上皮癌,这种癌主要的特点是容易复发,转移的发生一般比较晚,发生转移首先是发生盆腔的淋巴结转移,还有一些比较少见的膀胱癌,如腺癌,还有膀胱的鳞癌,这些癌的恶性程度很高,容易发生淋巴结或者其他脏器转移。
患者朋友们: 我院每年一度的膀胱肿瘤患教会即将在10.11于仁济东院举行,今年是第六届举办。届时,我院从事膀胱肿瘤亚专业的各位医生会就患者关心的有关膀胱肿瘤的诊断和治疗方面的问题给大家详细的介绍,大家关心的问题现场也会一一解答,同时有相关教育资料的发放。如有意参加者,可本网站点服务区回复留下联系方式。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,位列我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。膀胱癌可发生于任何年龄,其发病率随年龄增长而增加,高发年龄为50~70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3~4倍。同时膀胱癌也是医疗支出最为昂贵的恶性肿瘤,给社会和医疗造成了巨大的经济负担。近年来,随着工业化的进程加快、环境日益恶化,我国膀胱癌发病率正在不断升高,威胁着人们的生命健康。说到膀胱癌的诊断和治疗,那就不得不提到膀胱镜。目前国际上的各大指南仍然将膀胱镜配合活检作为诊断膀胱癌的金标准之一;同时基于膀胱癌的高复发性,即使是接受了腔内手术的患者,也要在术后相当长的一段时间里定期复查膀胱镜。然而,传统的膀胱镜,俗称膀胱硬镜,对于广大的患者,尤其是男性患者来说并不是一项舒适的体验。从解剖学角度来说,男性的尿道有两个生理性的弯曲,但由于膀胱硬镜镜身较粗,且无法屈曲,故通过尿道以及检查的过程中容易造成一定程度的损伤,同时也会给患者带来很大的痛苦和思想负担。有些长期复查膀胱镜的患者更是因此而“谈膀胱镜色变”。但是可喜的是,随着医疗技术的不断发展,近年来膀胱软镜的应用极大地解决了这一问题。相对于传统的膀胱硬镜来说,膀胱软镜主要有以下几项显著的优势:第一,镜体柔软,管径细,可弯曲,检查者可凭借操作巧妙地顺着尿道的弯曲进镜,在检查时大大减少了患者的痛苦以及对尿道的损伤,如果把做膀胱硬镜比作“吞宝剑”的话,那么做膀胱软镜就好比是“吃面条”了。第二,以往应用膀胱硬镜检查时,患者只能采用截石位。而在应用膀胱软镜检查时,除截石位外,患者还可采用侧卧位或仰卧位,这对于年迈、四肢瘫痪、截瘫以及患有严重关节炎的患者来说是十分有意义的。第三,膀胱硬镜由于观察角度的限制,如操作不熟练,膀胱内可能存在一定的盲区。而膀胱软镜则克服了这一缺点,除通过弯曲镜身可以方便地观察到膀胱各壁外,更可以做出“回头望月”的操作,反过来观察膀胱颈口,做到了真正的无死角。第四,电子膀胱软镜采用高科技电子数码成像,具有极高的图像分辨率,可以清晰的将图像放大数百倍而不失真,从而可以发现更早期、更微小的病变,使疾病能都得到早期确诊、早期治疗。基于上述优点,上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱肿瘤专业组自2013年起在膀胱癌患者中全面开展膀胱软镜检查,赢得了患者极高的好评。膀胱软镜可以说是膀胱癌患者的福音,让膀胱镜检查从此告别了痛苦。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱肿瘤专业组依托仁济泌尿科大平台,在黄翼然教授等几代国内泌尿外科大家的支持下,经过多年的发展目前是国内硬件齐全、临床过硬、科研领先的一流膀胱肿瘤诊治中心,同时是中国膀胱癌联盟(CBCC)牵头单位之一。根据上海市权威机构发布的临床统计资料表明,在2014年和2015年,仁济膀胱肿瘤团队连续两年做到膀胱癌单病种术量全上海市第一、平均住院天数全市最短、均次医疗费用全市最少。